為什么“國家基本藥物制度”30年來只開花，不結果？“醫療腐敗、藥物濫用以及藥品回扣和“處方費“，直至“板凳費“之類“創收“，都是幾十年來最糟糕的。”在新年來臨之際，一本深度揭露醫療費用黑幕、直面醫改步步維艱的著作《大國醫改》重磅出版。
本書作者朱幼棣先生曾任新華社新聞研究所副所長，中共山西省委辦公廳副主任，國務院研究室司長，他說自己不習慣從“官的角度”去看待和解決民生問題，然后滿足于“收獲”一些不那么靠譜的數字，而是以大量事實和數據講述醫療改革的歷史和提出建議。昨日，朱先生因私赴廣州，就《大國醫改》的話題接受了本報記者的獨家專訪，他表示，“在現有衛生體制下，在危害極大的醫療事故中，最難治理的，其實不是民，而是官。”采寫及圖片整理 本報記者吳波
為何30年走不出醫改“地雷陣”？
“三十年來，我們穿過了農村改革、經濟體制改革的風雨和電閃雷鳴，卻怎么也走不出醫改的“地雷陣“。醫療腐敗、藥物濫用等狀況層出不窮，衛生體制改革長期以來只開花不結果，種種讓人憂心的局面究竟緣何而起，中國醫改的出路又在何方？”近日，《大國醫改》與讀者見面，為公眾揭開彌漫在醫改之路的重重疑云，直指隱藏在表象之下的關鍵所在。作者朱幼棣認為，在現有衛生體制下，在危害極大的醫療事故中，最難治理的其實不是民，而是官。而無論是財政埋單，還是醫保保底，窮人都應該有免費藥。改革根本上就是為了千千萬萬民眾能在低水平的醫療服務上，公平合理地享受發展帶來的成果。舍此之外的堂皇言辭，大抵可認為是扯淡。
2009年新一輪改革開啟。對于這次新一輪醫改的眾多細節，朱幼棣在《大國醫改》中做了詳細的論述和解讀。他認為，在新一輪改革意見中，總的趨勢依然還是在延續老路。人們依據“公益性”和“信息不對稱”等理由，阻止醫改的實質進展。
朱幼棣先生在接受采訪時說，“2005年，國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風說了一句大實話：“中國醫改基本不成功。“一石激起千層浪，此后的整整兩年的時間里，人們熱衷于言辭的辯論，行鴕鳥之姿，仿佛問題能在口舌之間煙消云散。”
他認為，“由于種種原因，多數醫院僅靠國家撥款、收取衛生服務費用，無法滿足需要。從上世紀80年代后期開始，醫院藥品銷售就存在回扣。國家有關部門允許醫院藥品加成最高不超過15%，其初衷也是把暗扣變明扣。沒有想到這暗轉明、地下轉地上，被扣上“不給錢給政策“，成了“市場化“和一些人掉進錢眼的理由。”
“應該說，藥品最高加價不超過15%，大體在合理的范圍內。可全國多數公立醫院走得太遠、太過了，對藥品的批零加價太高了。據國家發改委調查，全國醫院藥品加成平均達45%。各級衛生行政部門對這些“過度市場化“進行過有效監管沒有？不說現在小病，往往要經過“排除式“的全面檢查和過度治療，有多少“公益性“醫院、多少種藥品加能成低于15%這個高限？”
體檢被“套餐”也是“看病貴”之一
朱幼棣說，一位醫生朋友給他提供了一份北京某著名醫院健康體驗中心《男賓健康體檢套餐項目及其價格》表。價格如下：A套餐：1658.8元；B套餐：2464.6元；C套餐：3293.6元；D套餐：5239.2元；E套餐：9465.44元。
其中，最普通的A套餐體檢目錄，也不是為低收入者設立的體檢，不屬于“基本”醫療服務范圍。數了數，若干個項目，119個體檢指標，不少。平均每個指標收費是十多元錢。尿外觀、尿比重，糞便顏色、性狀以及糞便紅細胞、白細胞，糞便蟲卵……這些都是必需的嗎？比如糞便的顏色與形態？
他認為，檢查費用高，通過套餐式服務亂收費，是“看病貴”難解決的重要方面。某些醫生根本不會“望聞問切”，不論患者病情如何，還沒說上幾句，立馬被“發配”去做N項名目繁多的檢查。排隊交費，在B超、核磁共振、化驗室之間奔波。當花出數百甚至數千元檢查費用之后，病人小心翼翼地拿著一疊檢查單回到診室，醫生只匆匆掃一眼，便立即提筆開藥，其速度之快，有如神助。
醫院借檢查之名撈錢牟利已經成為醫療領域亟待解決的問題。有評論認為，現在一些醫生診病的過程，完全“套餐化”、“公式化”，不論病情如何，一律打包做統一檢查。高昂的檢查套餐，并不代表診療水平和保障，反而成了一些醫院一些醫生借機“偷懶”撈錢的手段。
大國醫改 朱幼棣 著
世界圖書出版公司 2010年12月
無休止的權力紛爭和利益糾葛將斷送新一輪醫改
廣州日報：您寫這本書的緣由是什么？
朱幼棣：醫改是衛生體制和機制的改革。而這個領域又非常廣，涉及的部門也多。大體說來，有衛生、醫藥、醫保、政府定價等。而衛生又分為公共衛生、醫療服務、醫療行政監管等等。藥品從業態來說分為生產、流通、批發、社會零售和醫院銷售等，真是荊棘一般蕪雜。許多與民生相關的社會難題都是如此。但這決不是延宕改革、反復折騰的理由。胡錦濤總書記在黨的十七大報告中指出醫改需實行“政事分開、管辦分開、醫藥分開、盈利和非盈利分開”。在已經實施了一年半的新醫改中，這四項根本性的改革，幾乎沒有動。
去年上半年，新一輪醫改方案剛公布，官員專家紛紛解讀，北大還搞了場兩個專家的辯論。有些實質問題在方案中并沒有清晰地表述，給各方不同的解讀留出了空間。我認為，無休止的權力紛爭和利益糾葛，延宕、誤導和誤判，將會斷送新一輪醫改。我全然明白個中曲折和原委。已經期盼很久、折騰很久、陣痛很久了，不能再這樣繼續下去了。
廣州日報：這本書的編輯推薦語說，本書是一本揭露醫療費用黑幕的著作，揭露這些黑幕，作為官員，您是否感受到壓力？
朱幼棣：我不認為這是一本“揭黑”的著作。本書的針砭時弊，政論性很強，有較嚴謹的科學性和邏輯性。絕不以揭黑之類吸引眼球。其實這些年來醫療醫藥中的爆炸性新聞很多，有的已經接近真相，但往往又莫名其妙地不了了之。這些絕不是孤例，而是普遍現象。
當然，如此尖銳地直擊問題的要害，自然會使一些人不快不爽。但瞻前顧后不是我的性格。
醫改關鍵是公立醫院的改革
廣州日報：您覺得這次醫改有哪些問題需要直面？醫改到底應該改的是什么？
朱幼棣：醫改關鍵是需要改醫，改醫的重點是公立醫院的改革。醫改最主要的是改革管理體制與運營的機制。
廣州日報：很多人認為，中國醫改根本就沒有起步。衛生部因此陷入“公共形象危機”。您覺得呢？
朱幼棣：“衛生部公共形象危機”是《中國科學傳播藍皮書2009》中說的。這套叢書的編委會由原國務委員宋健、衛生部長陳竺等任顧問。原話是“在14個被調查的政府機構中，衛生部知名度很高，但美譽度較低，處于不太理想，甚至有些公共形象危機的狀態”，“學歷越高，對衛生部的知曉度越高，但其美譽度的評價越低”。我想了想，這為什么呢？每次出現醫療糾紛醫療事故，出現天價藥品、醫院醫生收受回扣等問題時，衛生部門的表態、查處，都往往遮遮掩掩，不怎么令公眾滿意、信服。我國的煤炭行業事故多發，每次國家安監部門去查處時，其領導都往往指出官煤勾結，是造成重大事故的原因。在層層推高藥價問題上，衛生部門的領導敢說官醫、官商勾結嗎？我想不敢。因為衛生行政部門管辦不分，是一家人。如親生的兒子，該打屁股時，也輕輕拍幾下算了。
廣州日報：為什么一直缺乏有力度的舉措對付“看病難、看病貴”？
朱幼棣：新一輪醫改，在關鍵問題即醫療衛生體制改革上，似有“擱淺”的可能。打一個比方，汽車交強險是政策性保險，與職工醫保相似，而汽車修理則相當于醫院。現在從交通事故的責任的鑒定，到修理方案、理賠環節監管全部缺失，而政府專注于汽修廠零配件、油漆的怎樣采購、什么價格上，這肯定是舍本求末，能解決修理費用高的問題嗎？
醫院管理要建立獨立的法人治理體制
廣州日報：您預測一下，我們還要多少年，可以看到并享受到醫改的成果？
朱幼棣：按照目前的進展來說，總體上，我是持悲觀態度的。現在醫改把目標定在了2020年，我看不出有什么特別的意義。
廣州日報：備受詬病的以藥養醫的源頭在哪里？
朱幼棣：中國公立醫院占醫療資源總量的80％以上。不進行分類改革，要國家全包肯定不行，國家沒有這個財力，都餓不死，也必然活不好。一部分要走向市場，多數公立專科醫院、教學醫院都有這個能力，而且實際上也是盈利的。一部分要改革改制，引進民間和國外資本，多元化辦醫。而靠財政撥款的公立醫院大約只能保留一半左右，主要是從事基本醫療衛生服務的綜合醫院。這樣，國家才有可能有比較足夠的資金保證醫院運營，實行醫藥分開。就醫院管理而言，要建立獨立的法人治理體制。比如，醫院的院長未必都需要醫生出身，國外就有專業的醫院經理管理隊伍。
廣州日報：這幾年《求醫不如求己》、《不生病的智慧》等書大賣。從側面說明了老百姓對醫院和醫生很失望？
朱幼棣：是的。這類書成了出版的一個大門類，“求醫不如求己”也成了一句名言。看看這類書，一是可進行自我藥療，同時也可以防止庸醫忽悠。一般小病現在確實無需上醫院，社會上藥店很多；對一些長期服藥的慢性病來說，我國也早已有久病成醫的說法。
窮人應該有免費藥
廣州日報：很多社區衛生服務中心的設備并不差，醫生也有經驗，但老百姓就算感冒還是選擇去大醫院。那么，醫改對公眾而言，首先要改的是什么呢？
朱幼棣：觀念或理念的轉變和形成，更需要事實教育和經驗“數據”的積累。看看武漢以小處方出名的好醫生王爭艷就知道了，她到社區醫院后照樣門庭若市。
廣州日報：您怎么看農村的醫療衛生保障？
朱幼棣：新的農村醫療衛生保障確實對農民的醫療保障問題起了很大的作用。但總體上說無論籌資水平還是保障程度都比較低，存在的問題也不少。一是農村流動人口問題，就醫和報銷怎么解決？二是保大病住院，還是保日常初級醫療，這是個兩難的問題。如果一個人一年報銷了3萬元，就有幾百個人一年看病一分錢不能報。現在有些地方報銷率只有30％左右，就是說大多數人并沒有實際上獲得幫助。此外，還有管理上的問題，比如騙保現象，也并不鮮見，有些農村衛生室還未建設和正常開展工作。目前，我國一次住院費用平均達到了萬元，一次門診醫藥費也達數百元，在這場醫藥費用與醫保籌資水平、保障程度提高的比賽中，后者能不能勝出，有很大的疑問。因此，無論是財政埋單，還是醫保保底，窮人都應該有免費藥。
